SikkerhetForbedring av sikkerhet

Stort sett alle mener at sikkerhet er viktig, men det er likevel store variasjoner i forhold til fokus og ambisjonsnivå på tvers av bedrifter. Dette avsnittet er ment for de med litt mer krevende mål.

Indikatorer

Storulykker er ekstremt uønsket, men de er åpenbart ikke hjelpsomme som indikator i enkeltbedrifter. Går man et hakk lenger ned i konsekvensnivå og inkluderer ulykker med alvorlig personskade, så er dette også hendelser som er for sjeldne til aktivt å styre etter i forbedringsarbeid. Risikoen kan fortsatt være alt for høy i en bedrift selv om antall storylukker eller antall alvorlige personskader er 0. Men det er akkurat denne typen hendelser som fryktes mest, så hva gjør man da? Mange velger å anta at det er en sammenheng mellom mindre alvorlige hendelser og alvorlige hendelser. Antakelsen er at når antallet mindre alvorlige hendelser blir stort nok, så vil det statistisk sett også skje en alvorlig hendelse.

Bemerk at denne antakelsen kun er sann i varierende grad. Små og få hendelser er desverre ikke garanti for fravær av alvorlige hendelser.  Vanlige indikatorer som nedenstående vil derfor kun gi et ufullstendig bilde av sikkerhetsnivået.

Antall skader med fravær Er uansett lengde på fravær. Beregnes gjerne per million arbeidstimer. Benevnes da LTIF (Lost Time Incident Frequency). Norsk Industri har i 2020 beregnet denne til 2,5 for sine medlemsbedrifter.
Antall skader med og uten fravær Beregnes gjerne per million arbeidstimer. Benevnes da TRIF (Total Recordable Incident Frequency). Norsk Industri har i 2020 beregnet denne til 8,8 for sine medlemsbedrifter.
Antall uønskede hendelser Kan være absolutt eller normalisert til 1 million arbeidstimer.

Dette er etterslepende indikatorer som er ment for å gi et brukbart bilde av status for sikkerheten. Det er flere svakheter med disse og det er lett å la seg lure (Se XXXXX). Hos mange er de også hovedmotoren for både kritikk og aktiviteter og fungerer dårlig, for de er tross alt kun “dumme”, etterslepende indikatorer. For å endre sikkerhetsnivået er det nødvendig å identifisere driverne og utføre tiltak for å påvirke disse.

Driverne for høy sikkerhet

Om det eksisterte en liste med punkter som kunne implementeres og gi god sikkerhet, ville vi nok alle ha kjent til den. Dertil er bedrifter alt for komplekse, og det blir naivt å tro at når “x” mates inn, oppnås et forventet resultat “y”.  I stedet bør det erkjennes at sikkerheten er et resultat av hele organisasjonskulturen. Kjøpes denne premissen er det enkelt å se hvorfor det ikke går an å endre sikkerheten med en smørbrødliste (de som har mage til litt sociologisk tenkning, anbefales å lese boken av Carsten Busch The First Rule of Safety Culture).

Barrierrertenkning

Gode resultater kan selvfølgelig oppnås også i komplekse systemer  – de krever bare mer kompetanse og langsiktighet. En lettforståelig modell som har vist seg å være nytting i er barrierremodellen. Alvorlige hendelser er heldigvis sjeldne fordi de først utløses når flere lag med barrierrer svikter samtidig. Men når barrierrene er litt for dårlige i sum, er det kun et spørsmål om tid før uheldige sammenfall skjer på samme tid og ulykken er et faktum. Alvorlige ulykker unngås ved å gjøre de beskyttende lag i bedriften robuste nok. En barrierre kan for eksempel bestå av:

  1. En lærende organisasjon (læring av tidligere erfaringer).
  2. Utførende med komepetanse i risiko også i situasjoner som ikke er innøvd eller beskrevet i prosedyrer.
  3. Relevant opplæring
  4. Handling i samsvar med politikk og prosedyrer.

Dette er ikke barrierrene som vanligvis remses opp da fokus som regel er på tekniske barrierrer. Her er argumentet at tekniske barrierer automatisk bør følge nedstrøms de 4 organisatoriske barrierrer. Alle bedrifter vil ha noen svake barrierrer, men likevel vil man klare seg så lenge sterke barrierrer kompenserer for de svake. Det er dog viktig å forstå at barrierrer ikke er statiske – entropien sniker seg inn overalt og tærer uundgåelig på prosesser og utstyr. Sikkerhetsarbeid er fast arbeid.

Barrierrer i praktisk arbeid

Ingen systemer eller mennesker er gode nok til at man kan klare seg med kun en enkelt barrierre. Måten elektrikere jobber på er et godt eksempel:

  1. En motor må byttes og første barrierre er å planlegge med produksjonen. Ingen bør da forsøke å starte opp motoren ved en feil.
  2. Elektrikeren blokkerer fysisk muligheten for at motoren kan aktiveres ved en feil. Ofte ved hjelp av en hengelås (lock out).
  3. Startsignal gis til motoren for å teste at lock out er utført korrekt (test out).
  4. Før demontering måles spenningen på selve motoren som en siste kontroll.

Barrierrer 1 er svak, og er helt utilstrekkelig. Barrierre 2 er sterk, men feil skjer og derfor trengs barrierre 3. Mange liv spares helt sikkert hvert år på en siste kontroll med barrierre 4.

Slik bør vi alle tenke og aldri legge liv og helse i hendende på en enkelt barrierre.

Selvstendig risikotenkning

En uomgåelig driver vil alltid være risikotenkning som gjennomsyrer alle ledd. Produksjon og vedlikehold må bruke mye tankevirksomhet og tid på risikotenkning i sine daglige arbeidsoppgaver. Det er nødvendig å påvirke måten ansatte tenker under utførelse av oppgaver. Risikotenkning i den grad som kreves er ikke en naturlig, nedarvet egenskap som er intuitiv og lystbetont. Det er en egenskap som må følges opp og trenes for å utvikles. Sikkert utstyr og gode prosedyrer er ikke nok.

Ledende indikatorer

Gode, ledene indikatorer er en mangelvare overalt. Vi oversvømmes av etterslepende indikatorer, men det er jo ikke de som driver resultatene. Innenfor sikkerhet er situasjonen ikke annerledes, og selv om ledende indikatorer er ment å være et mål for det som kaper resultatene, så har de liten interesse. Et sitat fra Edward Demings sitat synes her å være passende, men bytt selv ut “profit” med “sikkerhet”:

“No-one care about profit. If they did, they would be more interested in learning ways to make it”.

I tabell 2 er det gitt eksempler på ledende indikatorer. De er veldig praktiske å måle, men har alle lett for å ende opp som meningsløse tall som kun suger krefter og motivasjon ut av organisasjon og ansatte:

Antall sikkerhetsobservasjoner Absolutt tall som også kan benyttes for avdelinger og enkeltindivider.
Antall nestenuhell Absolutt tall for hele bedriften.
Avsluttede aktiviteter Andel avsluttede aktiviteter som er initiert av sikkerhetsobservasjoner eller nestenuhell. Oppgis som % og må være avsluttet innen riktig tid.
Antall sikkerhetssamtaler 1. Møtepunkter med HMS med utførende. Inkluderer ikke faste punkter på dagsordenen.
2. Erfaringsdeling fra hendelser eller nestenuhell
3. Opplæring i sikkerhet
4. Opplæring i førstehjelp, brann og ulykker.

Kan også benyttes for avdelinger og enkeltindivider.

Antall valideringer Antall valideringer av riskoanalyser og prosedyrer – gjør det utførende leddet i praksis det som står i sikkerjobbanalysene og prosedyrene? Bemerk at det like gjerne kan være prosedyrene som må endres.

Kan også benyttes for avdelinger og enkeltindivider.

Vanlige synder

Det begås som regel noen alvorlige synder som reduserer effekten av indikatorene. Det største problemet er nok vektlegging av kvantitet uten interesse for innhold. Ledere og andre ansatte evalueres personlig på at de leverer et gitt kvantum. Å levere tilfredsstillende antall vil alltid kreve en god del tid, og er en type arbeid som sjelden er populært. I driften kan administrasjonsarbeid fort føles som ikke-verdiskapende arbeid som konkurrerer med å holde driften igang. For å kunne holde antallet registreringer oppe vil ledere styres mot registreringer som er raske å lukke uten vektlegging av innholdet. Og da måler man heller ikke de egentlige drivere for sikkerheten som jo er innholdet i registreringene og kvaliteten på de tilhørende aktiviteter. Dette spiser av motivasjonen for å utføre viktige, reelle risikoreduserende tiltak. De viktigste tiltakene er ofte mer krevende i utførelse og man premieres kun for å utføre mange små. Dette kan på sikt gi grunn til bekymring fordi organisasjonen får mindre trening i å koble viktige sammenhenger som gir en reell effekt i forhold til reduksjon av alvorlige hendelser.

Et annet problem er at ansatte ser dette og for noen vil det medvirke til økt frustrasjon og stress – også over tid.

Motstanden i implementeringsarbeidet undervurderes

Man må ta utgangspunkt i at alle mener at de selv gjør arbeidsoppgaver på en ansvarlig og sikker måte. Så selv om ingen i prinsippet er imot bedre sikkerhet, så kan oppfattelsen endres når det er den enkelte ansatte selv som må levere og som måles. Man må derfor forventes en god del motstand når noen krever at alle skal bruke mer tid på oppgaver som risikoanalyser, “stop og tenk” og registreringer. Viktige elementer i implementeringen er opplæring, oppfølging, gode og gjennomtenkte prosedyrer. Opplæringen må gis i flere omganger og det er viktig at alt legges til rette og er gjennomtenkt. Selv små hinder vil bli til propper i systemet.

Til topp