MetoderFiskebensdiagram

Fiskebensdiagrammet kalles også for Ishikawa-diagram etter oppfinneren, Kaoru Ishikawa, og er sammen med 5 Why`s nok blant de mest utbredte metoder for rotårsaksanalyse.

Metoden er velegnet ved problemer som krever et bredt utgangspunkt fordi årsakene kan være veldig ulike av natur og man derfor ønsker å ha et bredt perspektiv. Det kan for eksempel være et kvalitetsproblem hvor årsaken i større grad er uklar, eller et forbedringsprosjekt fordi en maskin ikke klarer å produsere det den skal. Fiskebensdiagrammet er en god og visuell metode i de tilfeller hvor det trengs innspill fra flere hoder med idédugnad / brainstorming. Metoden er mindre naturlig å bruke er når det er lite usikkerhet omkring årsaker og derfor hverken trenger visualisering eller brainstorming.

Forklaringen på utformingen av fiskebensdiagrammet skal finnes i systemtenkning som fortsatt er like aktuell i dag som den var for Ishikawa (1915-1989). Et system består av prosesser, og for at systemet skal levere, må de underliggende prosesser fungerer. Og fordi de underliggende prosesser som regel er mer komplekse enn antatt ved første øyekast, trengs det innsikt i de bakenforliggende årsaker. Styrken med Ishikawadiagrammet er kombinasjonen av drivende prosesser med dypere årsakssammenhenger presentert med visuelle elementer. Dybden i diagrammet skapes ved hjelp av 5 Why`s teknikken.

Utforming

Prosesser trenger generelt 6 input for å fungere:

  1. Mennesker. Trøtthet, dårlig ergonomi, for få, for mange, kompetanse osv.
  2. Maskiner. Konkrete feil, egnethet osv.
  3. Råvarer. Variasjoner i kvalitet, venting, osv.
  4. Arbeidsprosesser. Planlegging, utførelse osv.
  5. Et miljø å fungere i (omgivelser). For varmt, utsettes for påkjørsel osv.
  6. Målinger. Feil på instrumenter, ulike måter å måle på som gir ulike resultater, ytelsesmåling, osv.  Bemerk at data er en nøkkelingrediens for å kunne vurdere prosessers evne til å gi ønsket resultat.

Det er disse 6 input som forklarer det populære grunnoppsettet som nedenfor som kan benyttes som utgangspunkt for det meste. Hodet er da problemet som må løses og pilene representerer årsaksforhold.

Hendelse sprekk i tannhjul

Nedenfor et eksempel med en sprekk i et tannhjul hvor årsakene er veldig uklare og et fiskebensdiagram kan derfor være være en effektiv problemløsningsteknikk. For å illustrere 5 Why`s, kan det tas utgangspunkt i årsaken “tålegrense spenning i tannhjulet overskredet” (Om det er 3, 5 eller 7 why`s er selvfølgelig ikke viktig):

  1. Why: Økt friksjon i foring.
  2. Why: Redusert smøreevne.
  3. Why: Olje nedbrutt.
  4. Why: Vann i olje.
  5. Why: Forebyggende vedlikeholdsoppgave ikke identifisert i vedlikeholdsprogrammet.

I ovenstående diagram er litt justert hvormenneske og Arbeidsprosesser ble vurdert, uten at det ble identifisert noen årsaker. Råvarer ble byttet ut med Materialer. Bemerk at utformingen bør tilpasses til den spesifikke bruken og noen diagrammer vil ha lite tilfelles med grunnoppsettet.

Årsak-effektdiagram for en prosess

Fiskebensdiagrammet  kan også benyttes for prosesser og nedenstående er for en arbeidsordreprosess hvor målet er å få utført flere jobber uten å øke antall ansatte.

 

Tommelfingerregler

Som med alle problemøsningsteknikker, så er det viktig å tilpasse hver situasjon slik at problemløsningsprosessen blir effektiv. Likevel så finnes det noen generelle kjøreregler:

  1. Problemstillingen må være tydelig. Vage problemstillinger medfører vage årsaksforklaringer som gir vage og ineffektive løsninger. Formuler helt konkret hva som er problemet. “Dårlig kvalitet på overflatebehandlingen” eller “for lav produksjon på maskin A” er begge eksempler på dårlige og lite konkrete problemstillinger.
  2. Under idémyldringsfasen må man være raus med potensielle årsaker – ingen forslag er for dumme og det er ikke tillatt å begynne å diskutere relevans av de ulike forslag før alle har komme med sine forslag.
  3. Gå gjennom hvert forslag i plenum hvor det er mulig å spørre og forklare nærmere. Det er naturlig at noen forslag allerede her blir vurdert som mindre relevante og kan tas bort.
  4. Benytt gjerne 5 Why`s metoden i kombinasjon og bygg ut diagrammet underveis med tilføyelse av flere nivåer med grener/ben.
  5.  Dersom årsakene er for mange til å følge opp, kan man evt. lage et poengsystem hvor man kun velger å gå videre med de som er funnet mest relevant.
  6. Basert på fiskebensdiagrammet er det nå mulig å gå videre i problemløsningsprosessen og for eksempel beslutte handlinger eller gå videre med flere undersøkelser på bakgrunn av resultatet fra fiskebensdiagrammet.

Metoden er enkel og det er ikke noe å vente på – det er bare å gå i gang med en gang.

 

Litteratur:

Dr. Kaoru Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization 1982.

MetoderFiskebensdiagram

Fiskebensdiagrammet kalles også for Ishikawa-diagram etter oppfinneren, Kaoru Ishikawa, og er sammen med 5 Why`s nok blant de mest utbredte metoder for rotårsaksanalyse.

Metoden er velegnet ved problemer som krever et bredt utgangspunkt fordi årsakene kan være veldig ulike av natur og man derfor ønsker å ha et bredt perspektiv. Det kan for eksempel være et kvalitetsproblem hvor årsaken i større grad er uklar, eller et forbedringsprosjekt fordi en maskin ikke klarer å produsere det den skal. Fiskebensdiagrammet er en god og visuell metode i de tilfeller hvor det trengs innspill fra flere hoder med idédugnad / brainstorming. Metoden er mindre naturlig å bruke er når det er lite usikkerhet omkring årsaker og derfor hverken trenger visualisering eller brainstorming.

Forklaringen på utformingen av fiskebensdiagrammet skal finnes i systemtenkning som fortsatt er like aktuell i dag som den var for Ishikawa (1915-1989). Et system består av prosesser, og for at systemet skal levere, må de underliggende prosesser fungerer. Og fordi de underliggende prosesser som regel er mer komplekse enn antatt ved første øyekast, trengs det innsikt i de bakenforliggende årsaker. Styrken med Ishikawadiagrammet er kombinasjonen av drivende prosesser med dypere årsakssammenhenger presentert med visuelle elementer. Dybden i diagrammet skapes ved hjelp av 5 Why`s teknikken.

Utforming

Prosesser trenger  generelt 6 input for å fungere:

  1. Mennesker. Trøtthet, dårlig ergonomi, for få, for mange, kompetanse osv.
  2. Maskiner. Konkrete feil, egnethet osv.
  3. Råvarer. Variasjoner i kvalitet, venting, osv.
  4. Arbeidsprosesser. Planlegging, utførelse osv.
  5. Et miljø å fungere i (omgivelser). For varmt, utsettes for påkjørsel osv.
  6. Målinger. Feil på instrumenter, ulike måter å måle på som gir ulike resultater, ytelsesmåling, osv.  Bemerk at data er en nøkkelingrediens for å kunne vurdere prosessers evne til å gi ønsket resultat.

Det er disse 6 input som forklarer det populære grunnoppsettet som nedenfor som kan benyttes som utgangspunkt for det meste. Hodet er da problemet som må løses og pilene representerer årsaksforhold.

Hendelse sprekk i tannhjul

Nedenfor et eksempel med en sprekk i et tannhjul hvor årsakene er veldig uklare og et fiskebensdiagram kan derfor være være en effektiv problemløsningsteknikk. For å illustrere 5 Why`s, kan det tas utgangspunkt i årsaken “tålegrense spenning i tannhjulet overskredet” (Om det er 3, 5 eller 7 why`s er selvfølgelig ikke viktig):

  1. Why: Økt friksjon i foring.
  2. Why: Redusert smøreevne.
  3. Why: Olje nedbrutt.
  4. Why: Vann i olje.
  5. Why: Forebyggende vedlikeholdsoppgave ikke identifisert i vedlikeholdsprogrammet.

I ovenstående diagram er litt justert hvormenneske og Arbeidsprosesser ble vurdert, uten at det ble identifisert noen årsaker. Råvarer ble byttet ut med Materialer. Bemerk at utformingen bør tilpasses til den spesifikke bruken og noen diagrammer vil ha lite tilfelles med grunnoppsettet.

Årsak-effektdiagram for en prosess

Fiskebensdiagrammet  kan også benyttes for prosesser og nedenstående er for en arbeidsordreprosess hvor målet er å få utført flere jobber uten å øke antall ansatte.

 

Tommelfingerregler

Som med alle problemøsningsteknikker, så er det viktig å tilpasse hver situasjon slik at problemløsningsprosessen blir effektiv. Likevel så finnes det noen generelle kjøreregler:

  1. Problemstillingen må være tydelig. Vage problemstillinger medfører vage årsaksforklaringer som gir vage og ineffektive løsninger. Formuler helt konkret hva som er problemet. “Dårlig kvalitet på overflatebehandlingen” eller “for lav produksjon på maskin A” er begge eksempler på dårlige og lite konkrete problemstillinger.
  2. Under idémyldringsfasen må man være raus med potensielle årsaker – ingen forslag er for dumme og det er ikke tillatt å begynne å diskutere relevans av de ulike forslag før alle har komme med sine forslag.
  3. Gå gjennom hvert forslag i plenum hvor det er mulig å spørre og forklare nærmere. Det er naturlig at noen forslag allerede her blir vurdert som mindre relevante og kan tas bort.
  4. Benytt gjerne 5 Why`s metoden i kombinasjon og bygg ut diagrammet underveis med tilføyelse av flere nivåer med grener/ben.
  5.  Dersom årsakene er for mange til å følge opp, kan man evt. lage et poengsystem hvor man kun velger å gå videre med de som er funnet mest relevant.
  6. Basert på fiskebensdiagrammet er det nå mulig å gå videre i problemløsningsprosessen og for eksempel beslutte handlinger eller gå videre med flere undersøkelser på bakgrunn av resultatet fra fiskebensdiagrammet.

Metoden er enkel og det er ikke noe å vente på – det er bare å gå i gang med en gang.

 

Litteratur:

Dr. Kaoru Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization 1982.

Til topp